Vaccination

La vaccination est un procédé consistant à introduire un agent extérieur (le vaccin) dans un organisme vivant afin de créer une réaction immunitaire positive contre une maladie infectieuse. Le principe actif d’un vaccin est un antigène destiné à stimuler les défenses naturelles de l'organisme (le système immunitaire). La réaction immunitaire primaire permet en parallèle une mise en mémoire de l'antigène présenté pour qu' à l'avenir, lors d'une contamination vraie, l'immunité acquise puisse s'activer de façon plus rapide. Il existe quatre types de vaccins selon leur préparation : agents infectieux inactivés, agents vivants atténués, sous-unités d’agents infectieux ou toxines inactivées.

Dès le XI^e siècle, les Chinois pratiquaient la variolisation : il s'agissait d’inoculer une forme qu’on espérait peu virulente de la variole en mettant en contact la personne à immuniser avec le contenu de la substance suppurant des vésicules d'un malade. Le résultat restait cependant aléatoire et risqué, le taux de mortalité pouvait atteindre 1 ou 2 %. La pratique s’est progressivement diffusée le long de la route de la soie. Elle a été importée depuis Constantinople en occident au début du XVIII^e siècle grâce à Lady Mary Wortley Montagu. Voltaire y consacre en 1734 sa XIème Lettre philosophique^[1], « Sur la petite vérole », où il la nomme inoculation en lui attribuant une origine circasienne et en précisant qu'elle se pratique aussi en Angleterre :

« Un évêque de Worcester a depuis peu prêché à Londres l'inoculation; il a démontré en citoyen combien cette pratique avait conservé de sujets à l'Etat; il l'a recommandée en pasteur charitable. On prêcherait à Paris contre cette invention salutaire comme on a écrit vingt ans contre les expériences de Newton; tout prouve que les Anglais sont plus philosophes et plus hardis que nous. Il faut bien du temps pour qu'une certaine raison et un certain courage d'esprit franchissent le Pas de Calais »^[2]

En 1760, Daniel Bernoulli démontra que, malgré les risques, la généralisation de cette pratique permettrait de gagner un peu plus de trois ans d’espérance de vie à la naissance. La pratique de l'inoculation de la variole a suscité de nombreux débats en France et ailleurs^[3].

Pour la première fois, des années 1770 jusqu'en 1791, au moins six personnes ont testé, chacune de facon indépendante, la possibilité d'immuniser les humains de la variole en leur inoculant la variole des vaches, qui était présente sur les pis de la vache. Parmi les personnes qui ont fait les premiers essais, figurent en 1774, un fermier anglais au nom de Bejamin Jesty, et en 1791, un maître d'école allemand au nom de Peter Plett^[4]. En 1796, le médecin anglais Edward Jenner fera la même découverte et se battra afin que l'on reconnaisse officiellement le bon résultat de l'immunisation. Le 14 mai 1796, il inocula à un enfant du pus prélevé sur la main d'une fermière infectée par la vaccine, ou variole des vaches, qui était présente sur les pis de la vache. Trois mois plus tard, il inocula la variole à l'enfant qui s'est révélé immunisé. Cette pratique s'est répandue progressivement dans toute l'Europe. Le mot vaccination vient du latin vacca qui signifie vache.

Le principe d'action de la vaccination a été expliqué par Louis Pasteur et ses collaborateurs Roux et Duclaux, suite aux travaux de Robert Koch mettant en relation les microbes et les maladies. Cette découverte lui permit d'améliorer la technique. Sa première vaccination fut la vaccination d'un troupeau de moutons contre le charbon le 5 mai 1881. La première vaccination humaine (hormis la vaccination au sens originel de Jenner) fut celle d'un enfant contre la rage le 6 juillet 1885^[5]. Il faut remarquer que contrairement à la plupart des vaccinations, cette dernière fut effectuée après l'exposition au risque - ici, la morsure du jeune Joseph Meister par un chien enragé et non avant (le virus de la rage ne progressant que lentement dans le système nerveux).

Le but principal des vaccins est d'induire la production par l'organisme d'anticorps, agents biologiques naturels de la défense du corps vis-à-vis d'éléments pathogènes identifiés. Un vaccin est donc spécifique à une maladie mais pas à une autre^[6]. Cette production d'anticorps diminue progressivement dans un délai plus ou moins long, fixant ainsi la durée d'efficacité du vaccin. Elle est mesurable et cette mesure peut être utilisée dans certains cas pour savoir si le sujet est vacciné efficacement (vaccin anti-hépatite B et anti-tétanos en particulier).

Les anticorps sont produits par des lymphocytes B se différenciant en plasmocytes. Le nombre de lymphocytes B mémoire, non secrétant mais qui réagissent spécifiquement à la présentation d'un antigène, semble, lui, ne pas varier au cours du temps^[7].

Cependant certains vaccins ne provoquent pas la formation d'anticorps mais mettent en jeu une réaction de protection dite cellulaire, c'est le cas du BCG ("Bacille de Calmette et Guérin", vaccin anti-tuberculeux).

Les défenses immunitaires ainsi « stimulées » par le vaccin préviennent une attaque de l'agent pathogène pendant une durée pouvant varier d'un vaccin à l'autre. Ceci évite le développement d'une maladie infectieuse au niveau de l'individu et, dans le cas d'une maladie contagieuse et d'une vaccination en masse, au niveau d'une population.

Idéalement, les vaccins ne doivent être inoculés qu'aux personnes en bonne santé car des effets secondaires plus ou moins sévères peuvent être observés avec une fréquence variable. Ils peuvent être administrés cependant à des personnes porteuses de maladies chroniques qui sont particulièrement sensibles à certaines infections (cas de la vaccination antigrippale des patients porteurs d'affections respiratoires).

Un vaccin peut également produire des anticorps dirigés, non pas contre un germe, mais contre une molécule produite de manière physiologique par l'organisme. Ainsi, un vaccin ciblé contre l'angiotensine II, hormone intervenant dans le contrôle de la pression artérielle, est en cours de test pour le traitement de l'hypertension artérielle^[8].

Les vaccins sont habituellement inoculés par injection, mais ils peuvent l'être par voie orale (ce qui a permis de presque éliminer la rage de l'Europe des 12 par des appâts vaccinants contre la rage distribués aux renards dans la nature) et des vaccins par spray nasal sont en cours d'essai (ex: vaccin antigrippal NasVax en Israël).

La matière vaccinale elle-même est classée selon sa nature en quatre catégories :

Une fois les agents infectieux identifiés et isolés, on les multiplie en très grand nombre avant de les détruire chimiquement ou par chaleur. De cette façon des vaccins sont produits par exemple contre la grippe, le choléra, la peste ou l’hépatite A.

Les agents infectieux sont multipliés en laboratoire jusqu’à ce qu’ils perdent naturellement ou artificiellement, par mutation, leur caractère pathogène. Les souches obtenues sont alors incapables de développer entièrement la maladie qu’elles causaient auparavant, mais conservent cependant leurs antigènes et leurs capacités à induire des réponses immunitaires. Ce genre de vaccin est généralement plus efficace et son effet plus durable que celui qui est composé d’agents infectieux inactivés. En revanche, comme il est constitué de micro-organismes dont la viabilité doit être maintenue pour être efficace, sa conservation est plus difficile.^{[réf. nécessaire]} Comme exemples de ce type de vaccin, on peut citer les vaccins contre la fièvre jaune, la varicelle, la rubéole, les oreillons, la rougeole, la tuberculose ( vaccin BCG), les gastroentérites à Rotavirus. De plus ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte et les personnes immuno-déprimées.

Ces vaccins, au lieu de contenir l’intégralité des agents infectieux, ne comportent que les constituants de ceux-ci nécessaires à l'obtention des réponses immunitaires.
Par exemple, des vaccins contre les virus de l’hépatite B ou contre les papillomavirus ne sont ainsi constitués que de protéines qui se trouvent naturellement à la surface de ces virus. On peut également citer le vaccin contre la coqueluche, maladie infectieuse due à une bactérie, Bordetella pertussis. Généralement, des levures modifiées par génie génétique, afin qu'elles produisent en grandes quantités les protéines d'intérêt, sont utilisées dans la fabrication de ces vaccins.
Début mai 2008, Denis Leclerc^[9] a proposé ^[10] d'utiliser un virus végétal (qui ne peut se reproduire chez l'homme) comme pseudovirion jouant le rôle d'adjuvant, pour rendre des vaccins plus longuement efficaces contre des virus qui mutent souvent (virus de la grippe ou de l'hépatite C, voire contre certains cancers. Le principe est d'associer à ce pseudovirion une protéine-cible interne aux virus, bacéries ou cellules cancéreuses à attaquer, et non comme on le fait jusqu'ici une des protéines externes qui sont celles qui mutent le plus. Ce nouveau type de vaccin, qui doit encore faire les preuves de son innocuité et de son efficacité, déclencherait une réaction immunitaire à l'intérieur des cellules, au moment de la réplication virale.

Lorsque les symptômes les plus graves de la maladie sont dus à la production de toxines par l’agent infectieux, il est possible de produire des vaccins uniquement à partir de ces toxines en les inactivant chimiquement ou par la chaleur (une toxine ainsi rendue inoffensive est alors fréquemment appelée un « toxoïde » ou plus généralement une « anatoxine »). Le tétanos ou la diphtérie sont deux exemples de maladies dont les symptômes sont dus à des toxines et contre lesquelles on produit des vaccins de cette façon.

Divers additifs peuvent renforcer la réaction immunitaire.

La vaccination préventive est une forme de vaccination visant à stimuler les défenses naturelles de façon à prévenir l'apparition d'une maladie. Elle ne cesse de voir son domaine s'élargir et peut prévenir les maladies suivantes :

• Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, méningite due au germe Haemophilus influenzae de sérotype b, hépatite B, grippe, tuberculose^[11], rougeole, rubéole, oreillons, pneumocoque ...

Le nombre de maladies que l'on cherche à prévenir dès le plus jeune âge en France n'a cessé de s'allonger et il faudra sans doute dans les prochaines années en introduire d'autres, ce qui impose de le simplifier par exemple en utilisant des vaccins « multivalents » (c'est-à-dire, efficaces contre diverses maladies en même temps) pour éviter des retards et des abandons.^{[réf. nécessaire]}

La vaccination à large échelle permet de réduire de façon importante l'incidence de la maladie chez la population vaccinée^[12], mais aussi (si la transmission de celle-ci est uniquement inter-humaine) chez celle qui ne l'est pas, le réservoir humain du germe devenant très réduit. L'éradication de la poliomyélite de type 2 en 1999 est attribuée aux campagnes de vaccinations.^{[réf. nécessaire]}

En revanche, contrairement à une idée répandue, le rôle des vaccinations dans l'éradication de la variole en 1980 serait mineur d'après un rapport émanant de l'OMS^[13]. Il semblerait en effet qu'une stratégie de surveillance et d'endiguement mise en place au début des années 1970 ait été plus fructueuse dans l'éradication de cette maladie.

Aussi appelée immunothérapie active, cette technique consiste à stimuler le système immunitaire de l'organisme pour favoriser la production d'anticorps. Il ne s'agit donc plus de prévenir l'apparition d'une maladie mais d'aider l'organisme des personnes déjà infectées à lutter contre la maladie en restaurant ses défenses immunitaires. Contrairement à une idée reçue, la vaccination contre la rage n'est pas thérapeutique. En fait, en pré-exposition (chez les personnes susceptibles d'être atteintes du fait de leur activité professionnelle par exemple) il s'agit d'une vaccination habituelle (injection de l'antigène qui va stimuler la fabrication de défenses spécifiques). En post-exposition, c'est-à-dire après une morsure par un animal susceptible d'être enragé, il s'agit d'une immunisation passive et active. Passive parce qu'il y a injection d'immunoglobulines (anticorps) spécifiques contre la rage et, au même moment, injection du vaccin antirabique. Contrairement au SIDA ou au cancer, la vaccination anti-rabique n'est largement plus au stade expérimental.

A noter que certaines professions (égoutiers, professions médicales...) doivent avoir des vaccins supplémentaires par rapport au reste de la population.

Vaccins obligatoires en Europe^[14] :

• Allemagne : aucun
• Belgique : poliomyélite
• Danemark : aucun
• Espagne : aucun (vaccinations demandées à l'inscription dans un établissement scolaire, mais sans obligation légale)
• Finlande : aucun
• Royaume-Uni : aucun
• Irlande : aucun
• Islande : aucun
• Italie : diphtérie, hépatite B, polio, exigées pour établissements scolaires
• Luxembourg : aucun
• Pays-Bas : aucun
• Portugal : diphtérie, tétanos pour enfants de 12 à 18 mois
• Suède : aucun
• Suisse : aucun

Les vaccins obligatoires sont remboursés par la sécurité sociale. Les autorités sanitaires assurent que le rapport bénéfice/risque est suffisamment significatif. L'inobservation des prescriptions vaccinales expose à des sanctions pénales ou administratives, notamment au retrait de l'autorité parentale, à la déscolarisation, au renvoi d'une administration, à une amende ou à une peine privative de liberté. Vouloir contraindre plutôt que convaincre n'est néanmoins pas une méthode qui fait l'unanimité chez les citoyens français puisque des personnes regroupées en associations pour ne citer que la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations attendent de voir la liberté de tout un chacun pleinement consacrée à hauteur des avancées de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne qui instaure une clause de conscience.

Trois vaccins sont obligatoires:

• Les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite

En pratique il semble impossible en France de ne pratiquer que les seuls vaccins obligatoires, en effet le DT Polio (le seul vaccin "DTP" sans aluminium) n'est plus commercialisé par son fabriquant Sanofi-Pasteur qui l'a retiré du marché en 2008 suite à une recrudescence d'allergies dont il serait responsable. A noter que le vaccin de remplacement Revaxis n'a pas d'homologation pour une administration à des enfants de moins de six ans. Ces 3 vaccins obligatoires sont en général inoculés en même temps que les vaccins non obligatoires contre la coqueluche et l'Haemophilus influenzae B au sein d'un vaccin dit "pentavalent" (cinq actions).

Suite à l'éradication totale de la variole dans le cadre d'un programme mondial de l'OMS, le vaccin contre cette maladie n'est plus requis. Deux souches sont cependant conservées dans des laboratoires américains et russes dans un but de recherche.

La vaccination contre le BCG (bacille Calmette Guérin : tuberculose) n'est plus obligatoire depuis 2007.

Depuis 2007 l'assurance maladie prend en charge la vaccination contre les Papilloma Virus des jeunes filles de 14 ans (et celles de 15 à 23 ans en rattrapage si leur activité sexuelle est débutée depuis moins d'un an). Cette vaccination coûte environ 407 € par jeune fille vaccinée en 2009^[15].

Depuis que l'Assurance maladie prend en charge à 100 % le vaccin contre la grippe chez des personnes ciblées, la mortalité liée à cette maladie a fortement chuté : moins de 230 décès par an (hiver 2004-2005), contre 25 000 en moyenne dans les années 1970. ^{[réf. nécessaire]}

• Contre le choléra : « La vaccination contre le choléra n'est plus disponible en France, compte tenu de sa faible efficacité et de l'abandon (justifié) de l'obligation de se vacciner pour la quasi totalité des pays (en tout cas pour du tourisme) ». ^[16]
• Contre la fièvre jaune : antiamarile
• Contre la typhoïde.

La vaccination antiamarile est un problème complexe qui ne touche pas seulement les pays étrangers à forte endémicité. Dans certains territoires fran��ais d'Outre-Mer (Guyane) cette vaccination reste obligatoire compte tenu du risque élevé de contamination. Certains pays, non-endémiques pour la fièvre jaune, exigent des migrants une vaccination antiamarile à jour. Cela pose le problème de la vaccination des personnes immunodéficientes devant se rendre dans ces régions. La vaccination contre la méningite à méningocoques est fortement conseillée pour les personnes se rendant en Afrique dans les pays dits de la "ceinture méningitique". Elle est obligatoire pour tout pélerin se rendant à La Mecque (vaccination à jour datant de plus de 15 jours et de moins de trois ans).

Il reste faible par rapport au marché pharmaceutique (1,7 % des dépenses mondiales en médicaments en 2004). Pour le groupe pharmaceutique Sanofi Aventis, numéro 1 européen et numéro 3 mondial de l'industrie pharmaceutique, au chiffre d'affaires consolidé de 25,311 milliards d'euros en 2005 qui détient la plus grosse part du marché mondial des vaccins, la profitabilité du marché reste pour le moins non négligeable.^{[réf. nécessaire]}

5 laboratoires se partagent le marché mondial :^{[réf. nécessaire]}

• Sanofi-Pasteur (25 % du marché),
• GlaxoSmithKline (23 %),
• Wyeth (13 %),
• Merck (11 %),
• Chiron (5 %).

En 2002^{[réf. nécessaire]}, les décès par pneumonie sont estimés à 2 millions d'enfants par l'OMS^[17] (chiffre OMS). Cela représente 18 % de la mortalité infantile totale annuelle. L'OMS accueille favorablement le développement de vaccins efficaces pour prévenir ces infections tels qu'un vaccin anti pneumoccocique. Selon une étude, un vaccin antipneumoccocique conjugué peut réduire la mortalité et les hospitalisation pour pneumonie.

Les deux principales maladies qui auraient pu bénéficier d'une vaste campagne de vaccination sont la rougeole et l'hépatite virale B (près de 300 000 décès d'enfants pour chacune d'entre elles).

En France, l'INSERM estime que les vaccinations ont, depuis 1950, contribué à diviser par 30 ou plus la mortalité due à certaines maladies infectieuses, comme le montre le tableau suivant :

Le rôle de la vaccination est moins clair dans d'autres cas : en regardant bien l'évolution de la régression de la tuberculose depuis le XIX^e siècle (fait constaté dans de nombreux pays), on constate objectivement qu'elle a régressé avant la découverte des antituberculeux, ou de la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement par l'amélioration des conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc ^{[18],[19],[20]}. Sur la base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains ^[Qui ?] pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260 000 personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu ^[21].

Les effets secondaires peuvent être fréquents (fièvre post vaccinale) mais le plus souvent modérés. Les accidents, parfois gravissimes, restent exceptionnels, même si l'histoire a retenu quelques faits graves.

La variole est considérée comme éradiquée depuis 1977. La vaccination n'est donc plus du tout pratiquée même si des stocks de vaccins sont conservés en cas de résurgence. Les complications suivantes ressortissent donc plutôt à l'histoire de la médecine :

• Encéphalite postvaccinale ( fréquence entre 1/4704 et 1/40.710 (en Allemagne), entre 1/25.000 et 1/150.000 (aux USA) ^[23],[24]
• Eczéma vaccinatum (fréquence 1/26000) ^{[25],[26],[27],[28]}
  
• Survenue de cancers (surtout lymphosarcome, tumeurs cutanées au niveau des scarifications) ^[29]

• Ostéites (1/21 800 (en Finlande), 1/28 270 (en Suède)) ^[30]
• Bécégites ^[31] : La bécégite disséminée est une complication très grave, parfois mortelle, survenant dans un tiers des cas chez des enfants présentant un déficit immunitaire combiné sévère (DICS) ; le nombre total de bécégites disséminées est estimé à une douzaine de cas par an en France. La bécégite s’observe le plus fréquemment chez des enfants vaccinés avant l’âge de 6 mois, voire d’un an.

Il existe une utilisation abusive du terme "bécégite" pour désigner des réactions post-vaccinales attendues : inflammation, adénopathies (ganglions), abcès voire suppuration pouvant laisser souvent une cicatrice indélébile. Ce type de réaction attendue ne nécessite en aucun cas de traitement et guérit spontanément même si le délai de guérison de la réaction post-vaccinale peut être long (parfois plusieurs mois) .

Les effets secondaires pouvant avoir lieu dans certains rares cas sont surtout dus au vaccin anti-coqueluche (Per)^[32],[33]

• Accidents neurologiques aigus importants (survenant dans 80,5% des cas dans les 24 heures de l’injection) : convulsions, retard intellectuel sévère à modéré, hémiplégie permanente
• Encéphalopathies aiguës

Ses réactions sont rarissimes avec le nouveau vaccin anti-coquelucheux acellulaire.

Le choc anaphylactique n'est pas spécifique de la vaccination coquelucheuse (PER). Il peut s'observer chez des personnes susceptibles au même titre qu'avec n'importe quel autre vaccin, médicament ou autre produit.

La première campagne de vaccination de masse anti-poliomyélite, dans les années 50, a été marquée par la fourniture d'un important lot défectueux (virus vivant non atténué) aboutissant à près de 220 000 contaminations dont 70 000 malades, 164 paralysies sévères et 10 décès ^[34].

• Risque de transmission à l’entourage (si vaccin à base de virus vivant atténué)
• Contamination malencontreuse par le SV40 (simian virus 40 (virus inoffensif pour le singe mais oncogène pour l'homme, bien qu'à ce jour, aucune étude n'ait démontré une augmentation du risque de cancer chez ceux ayant reçu le vaccin contaminé)) ^{[35],[36],[37],[38]}
• Dermatites généralisées
• Douleurs articulaires près des sites d’injection
• Réactions anaphylactiques
• Réactions neurologiques : convulsions, polynévrites, myélite transverse, paralysies faciales, syndrome de Guillain-Barré, panencéphalite sclérosante subaigüe

Le syndrome de Guillain-Barré est souvent cité comme "effet indésirable d'une vaccination" bien qu'aucune preuve scientifique n'ait, à ce jour, démontré l'existence d'un lien de cause à effet.

• Purpura thrombocytopénique ( thrombocytopénie = chute du nombre des plaquettes sanguines) ^[39]
• Complications articulaires
• Méningites

Les effets secondaires de la vaccination contre l'hépatite B sont ^{[40] [41]} :

• arthrites
• lichen plan, érythème noueux
• glomérulonéphrite
• PAN, péricardites aiguës, vascularites
• thrombocytopénie
• aucun lien de causalité directe entre sclérose en plaque et vaccin anti-hépatite B n'est établi à ce jour ; le professeur Didier Houssin, directeur interministériel à la lutte contre la grippe aviaire en France, a averti en septembre 2008 d'une action en réponse à une étude identifiant un risque de sclérose en plaque chez l'enfant après vaccination contre l'hépatite B^[42]. L'équipe du Pr Marc Tardieu, de l'hôpîtal Bicêtre, retrouvait en 2008 lors d'une étude que la vaccination contre l'hépatite B n'augmentait pas de façon générale le risque de démyélinisation du système nerveux central dans l'enfance, mais retrouvait que l'un des vaccins contre l'hépatite B, Engerix B, semblait augmenter ce risque, particulièrement pour les scléroses en plaque confirmées sur le long terme^[43]. Selon ces travaux, qui démontreraient pour la première fois un tel risque chez l'enfant, celui-ci subsisterait trois ans après la vaccination. Le professeur Houssin précise qu'"il n'y a pas de remise en cause de la recommandation vaccinale".

La Commission de pharmacovigilance de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), puis le Comité technique des vaccinations, sont actuellement en charge de la question. Le vaccin contre l'hépatite B reste recommandé en France pour tous les enfants âgés de 2 mois à 13 ans, ainsi que pour les personnes "à risque".

Dans la pratique, cette pondération entre un risque alpha et un risque beta est assez classique dans le monde médical, et est constamment réexaminée en fonction de l'état sanitaire de la planète, conduisant à l'abandon de certains vaccins (variole, choléra...) et à la recommandation de certains autres (méningites A et C).

Les réactions suivantes ont été observées ^[44] :

• réactions postvaccinales minimes : vers le sixième jour, il peut y avoir une poussée fébrile avec céphalées et dorsalgies qui disparaissent après 1 à 2 jours
• réactions allergiques : rash, érythème multiforme, urticaire, angiœdème, asthme (rares cas)
• réactions d’Arthus caractérisées par un œdème et une nécrose au point d'injection moins de 24 heures après la vaccination
• risque d’encéphalite particulièrement élevé chez les jeunes enfants

• réactions d’hypersensibilité
• syndrome de Guillain-Barré

Même remarque pour ce dernier syndrome que celle mentionnée pour le vaccin polio. ^[45].

• Hyposensibilisation (allergie notamment rhume des foins)
• Chronologie des vaccins

• (fr) Vaccination sur le site de l'Académie française de médecine
• (fr) Impact préventif des vaccinations en France
• (fr) Site officiel belge sur la vaccination (nombreuses questions et réponses)
• (fr) Le calendrier vaccinal de l'adulte
• (en) Site américain du Centers for Disease control (CDC) - informations sur les différentes vaccinations

• Portail de la médecine
• Portail de la pharmacie

Modèle:Lien AdQ Modèle:Lien AdQ Modèle:Lien AdQ